StopCoronaTN

Self Reporting/கொரோனா கட்டளை மையம்

Name/பெயர்

Age/வயது

Gender/பாலினம்

Male/ஆண்

Female/பெண்

Transgender/திருநங்கைகள்

Mobile/ கைபேசி

Address/முகவரி

Door/கதவு எண்

Street/சாலை

Area/இருப்பிடம்

State/மாநிலம்

District/மாவட்டம்

Taluk/வட்டம்

Village/கிராமம்

Pincode/அஞ்சல் எண்

Travel History/பயண வரலாறு

Yes/ஆம்

No/இல்லை

If yes/ஆம் எனில்

Exposed to any known Patient/எந்தவொரு நோயாளியுடன் தொடர்பு

Yes/ஆம்

No/இல்லை

If yes/ஆம் எனில்

Covid Test taken (RTPCR)/கோவிட் பரிசோதனை எடுக்கப்பட்டுவிட்டதா

Yes/ஆம்

No/இல்லை

If yes/ஆம் எனில்

Date of test given/பரிசோதிக்க பட்ட நாள்

Result/ஆய்வின் முடிவு

Positive/நேர்மறை

Negative/எதிர்மறை

Not None/அறியப்படவில்லை

Remarks/பிற குறிப்பு